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大连市软件及服务外包培训机构认定表

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大连市信息技术人才职业教育培训机构 认定申报表
□认定 □年审 □变更

培训机构名称 (印章) 填 报 日 期

大连市经济和信息化委员会制
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填表须知
一、凡申请认定的单位,须如实填报本申报表。 二、申报单位应使用计算机填写。申报表及提交材料中的附件按 A4 纸规 格装订成册,一式一份,加盖起封印同时提交 WORD 文件格式的电子 文档。 三、申报材料中要求印章的地方,加盖*,复印无效。 四、须填写申请机构全称,并与封面中“申请机构”名称、印章及机构资 格证书中的名称一致。 五、表中选取项目,请在□中划√。

2

一、信息技术人才职业教育训机构基本情况表
机构名称

组织机构代码

成立时间

负 责 人 办学许可审 批机构 培训场所 面积(m2) 电 话

注册资金

固定资产

联 系 人





电子邮箱

办公所在地

现有资质 证书情况

设备、设施

教室:共

间,共

*方米;计算机共



申 请 机 构 在职人员情况

共 名: 其中高级职称

名;中级职称

名;初级职称



培 训 机 构 专职教师情况

共 名: 其中高级职称

名;中级职称

名;初级职称



培 训 机 构 兼职教师情况

共 名: 其中高级职称

名;中级职称

名;初级职称



3

机构简介(内容包括办学特色、培训的规模、领域、模式等) :

上年度培训情况概要(主要围绕认定办法第三条所指项目)

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二、师资情况表(表格内各项无需提供原件)
序 号 姓名 性 别 毕业 时间 学历 学位 所学专业 职称 职务 从事技术开 发年限 专/兼职

5

三、上年度培训情况汇总表
培训 内容 培训 时间 培训 人数 委托企业名称 (储备人才培训 可不填此项) 培训合同或 协议金额总额 合同 编号

培训班名称

6

四、储备培训和定制培训学员就业去向汇总表
序号 姓名 毕业后去向 培训起止时间 联系电话

7

五、审批意见

区 市 县 信 审 息 核 产 意 业 见 主 管 部 门

市 经 济 和 信 息 化 委 员 会 见 意 批 审

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